2023年8月23日8时30分左右，汪仁镇辖区内湖北某学院第二食堂室内装修现场，一名作业人员在安装室内自动喷淋系统喷头过程中，发生触电事故，事故造成1人死亡,直接经济损失约135万元。
事故发生后，开发区管委会、铁山区政府高度重视，相关领导得知事故信息后迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，8月28日，开发区管委会、铁山区政府成立了由铁山区政府副区长任组长，区应急管理局、区纪（工）委监委、区公安分局、区人社局、区建设局、区总工会以及汪仁镇相关同志为成员的湖北某学院“8·23”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院有关同志参加，开展事故调查工作，并聘请黄石市安全生产技术学会对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
湖北某学院于2003年经教育部批准设立，为民办普通高校。2021年，该校实施改扩建，项目选址为辖区汪仁镇金山大道xxx。截止事故发生时，仍在建项目有两栋27层教师公寓，一栋7层学生宿舍楼和一所食堂（事故发生地）。
湖北某学院作为建设单位，通过内部招标选定了两家施工单位为该项目提供室内装饰装修及消防系统安装业务，同时聘请了监理单位对该项目实施监理。据调查，截止事故发生时，该改扩建项目暂未取得规划许可证与施工许可证。
（二）事故发生单位概况
武汉某建设公司（以下简称武汉某建设公司），湖北某学院改扩建项目消防系统安装专业承包方。该公司于2011年8月10日注册成立，位于武汉市东西湖区柏泉茅庙集街xxx，类型为有限责任公司，持有武汉市东西湖行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为xxx。公司法定代表人罗某平、总经理胡某彪，由胡某彪全面负责该公司生产经营活动。主要经营范围为建筑工程施工及技术咨询;消防工程设计、施工、检测；安防工程设计、施工等，具有消防设施工程专业承包壹级资质，有效期至2023年12月31日，持有《安全生产许可证》，有效期至2025年12月19日。
2023年5月，武汉某建设公司组建队伍正式进驻该项目，从事消防设施安装工作，项目现场负责人及安全负责人均为徐某俊，且未见其持有《安全生产考核合格证书》。
（三）事故相关单位概况
1、湖北某工程公司（以下简称湖北某工程公司），湖北某学院改扩建项目装饰装修工程专业承包方。该公司于2018年8月1日注册成立，位于武汉市东西湖区人民政府东山街道办事处xxx，类型为有限责任公司，持有武汉临空港经济技术开发区（东西湖区）行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码xxx，法定代表人、总经理高某兵，由高某兵全面负责该公司生产经营活动。主要经营范围为建筑工程、室内外装饰装修工程施工等，具有建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，有效期至2023年11月4日，持有《安全生产许可证》，有效期至2025年1月27日。
2023年6月，湖北某工程公司组建队伍正式进驻该项目，从事装饰装修施工工作，项目现场负责人及安全负责人均为高某，其持有的《安全生产考核合格证书》在有效期内。该公司现场电工作业由员工王某斌与桌某具体实施，其中王某斌未取得电工作业证。
2、湖北某管理公司（以下简称湖北某管理公司），湖北某学院改扩建项目监理方。该公司于2020年12月2日注册成立，位于黄石市下陆区xxx，类型为有限责任公司，持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx，负责人、总经理李某，由李某全面负责该分公司生产经营活动。主要经营范围为工程管理服务等。
2021年，湖北某管理公司与湖北某学院签订《湖北某学院改扩建工程建设监理委托合同》。
3、湖北某学院（以下简称湖北某学院），湖北某学院改扩建项目建设方。该校业务主管部门为湖北省教育厅，持有湖北省民政厅2020年7月6日颁发的《民办非企业单位登记证书》，统一社会信用代码：xxx，法定代表人：李某成。湖北某学院于2021年实施改扩建，项目选址为湖北省黄石市经济技术开发区xxx，占地面积1018亩，建筑面积36万平方米，设有32个本科专业和20个专科专业，现有教师630余人，全日制在校生11300余人。
（四）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生地点：湖北某学院新建第二食堂一楼后厨过道内。
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者李某奎，男，36岁，身份证号码xxx，高中学历，湖北省广水市李店镇xxx，系武汉某建设公司聘请劳务人员，主要从事消防喷淋安装施工工作。
二、事故经过及应急处置评估
经调查，2023年7月，湖北某工程公司进场后，因木工、泥工及临时照明工作需要，湖北某工程公司安排员工王某斌在湖北某学院新建第二食堂一楼后厨过道内安装现场临时电源。
8月22日，湖北某工程公司组织现场安全检查，发现新建第二食堂一楼后厨过道内临时电源线未悬空敷设，并要求次日予以拆除，此时武汉某建设公司也在该食堂从事消防设施安装工作。
8月23日上午7时许，武汉某建设公司现场带班组长李某伟对当天施工任务进行了安排，安排两人为一组、共分两个组，对食堂一楼后厨过道和房间消防设施进行安装作业，李某奎（死者）和毛某升为一组为后厨走道吊顶内消防设施实施安装作业，李某奎负责具体安装事务，毛某升则在地面实施传递工具、材料等配合工作，当天两人使用铁质人字梯从事登高作业。
当天上午8时30分，死者李某奎站在铁质人字梯上对其中一处喷淋头实施安装作业，工友毛某升准备为其传递喷淋短管时，发现李某奎站在铁梯上没有动静，手中胶水（作业中使用）一直往下滴，毛某升随即呼叫李某奎没有得到回应，此时毛某升意识到情况异常，立即断开了附近的三级电源箱电源，李某奎随即从铁梯上瘫软滑落，毛某升顺势扶住李某奎躺至地面，随即向班组长李某伟报告。李某伟赶到现场发现李某奎躺在地面没有反应，于是叫来四个工友对李某奎进行心肺复苏，同时于8时42分拨打120急救电话。8时47分左右，120救护人员到达现场，经约40分钟现场急救，最终宣布李某奎经抢救无效死亡。
经现场勘查，现场敷设的220V临时电源线没有悬空敷设，且电源线有破损情况；现场三级配电箱内没有装设漏电保护器和接地保护线，且其上一级配电箱（二级配电箱）也无漏电保护功能；李某奎（死者）右手手腕有明显电伤痕迹。
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，事故应急处置合理。
三、事故报告与善后处理
事故发生后，湖北某学院安保部拨打110进行了报警处理，汪仁镇派出所接警后，将事故信息向汪仁镇政府进行了通报，汪仁镇政府随即组织专班赶赴事故现场了解事故情况，并启动事故善后处理工作机制。8月23日10时30分，汪仁镇向区应急管理局报告了该起事故，区应急管理局经过现场问询核实后，将事故情况第一时间向市应急管理局、管委会、区政府分别做了报告。
8月28日，事故发生单位与死者家属达成赔偿协议。同日，死者遗体在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
铁质人字梯接触到地面临时电源护套线破损处处于带电状态，电流通过铁梯，经李某奎身体与吊顶内同大地电气连通的管道形成回路，造成李某奎触电死亡。
（二）管理原因
1、人员资质审查把关不严。电工作业人员王某斌无证上岗，工程参建各方对特种作业人员资质审核把关不严，对无证人员从事电工作业未予及时制止，为事故的发生埋下较大隐患。
2、现场临时用电极不规范。一是临时电源线敷设不规范。现场临时电源线未按要求架空敷设，而是沿地面敷设又未采取避免踩踏及碾压等防护措施，造成临时电源线绝缘受损。二是临时电源箱无漏电保护功能，且未按要求进行接地处理。二级、三级临时电源开关箱均未按要求安装漏电保护器，发生漏电及人员触电情况不能实现自动跳闸断电保护。
3、现场安全风险辨识不足。事故发生单位武汉某建设公司对交叉作业过程中的现场安全风险缺乏辨识，在临时用电场所，且电源线未予保护沿地面敷设的情况下，冒险使用底部未进行绝缘处理的铁制人字梯从事作业，根据现场物证经专家推断，不排除移动铁梯作业过程中导致地面电源线绝缘被破坏而造成铁梯带电的可能。
4、现场安全管理存在“真空”。一是现场临时用电未安排专人进行现场安全管理，且未履行书面审批手续，临时用电方面的安全措施未予督促落实。二是现场缺乏统一协调管理，现场两家建筑施工单位均未设置专职安排管理人员从事现场安全监管工作，且在同一区域作业时，双方未签订安全管理协议，现场应采取的安全措施均未予落实，建设单位、监理单位对现场安全生产工作的统一协调、管理缺失。
5、部门、属地监管履职有欠缺。经调查，湖北某学院改扩建项目未取得施工许可开展工程建设，区建设局作为行业主管部门在巡查过程中发现该项目未办理施工许可，且下达过停工整改督办函，但后续没有进一步采取措施督促该项目停工整改，部门监管履职有欠缺。汪仁镇对项目上相关单位未设置专职安管人员、现场临时用电存在较大漏洞等基础安全问题未予及时发现并反馈，属地管理不到位。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，湖北某学院“8·23”触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
李某奎，男，36岁，安全意识缺乏，在临时用电场所，冒险使用底部未进行绝缘处理的铁制人字梯从事作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议事故责任单位处理的人员
1、徐某俊，男，32岁，武汉某建设公司项目现场负责人及安全负责人。作为该公司在该项目上的现场负责人及安全负责人，对现场安全风险辨识不足，对员工冒险作业行为未予及时发现、制止，对事故的发生负有管理责任。建议责成武汉某建设公司按照公司管理规定对其予以处理。
2、高某，男，25岁，湖北某工程公司项目现场负责人及安全负责人。作为该公司在该项目上的现场负责人及安全负责人，对无证人员从事电工作业行为失察，未及时排查出现场临时用电安全隐患，对事故的发生负有管理责任。建议责成湖北某工程公司按照公司管理规定对其予以处理。
3、王某斌，男，34岁，湖北某工程公司员工。无证从事电工作业行为，未规范搭接现场临时电源，致使现场临时电源存在较大隐患，对事故的发生负有直接责任，鉴于其及时对事故现场进行了还原，并积极配合事故调查，建议责成湖北某工程公司对其进行解聘处理。
（三）事故相关单位、人员的责任认定及处理建议
1、湖北某工程公司：作为该项目装饰装修工程专业承包方，在项目上未设置专职安排管理人员从事现场安全监管工作，对本单位特种作业人员持证上岗要求不严，放任无证电工违法从事电工作业，对现场临时用电存在的安全隐患未予及时消除，对事故的发生负有主要责任，建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予其行政处罚。
2、高某兵，男，49岁，湖北某工程公司法定代表人、总经理。作为该公司主要负责人，未严格实施本单位临时用电相关规章制度及操作规程，督促、检查本单位安全生产工作不力，致使本单位事故隐患未被及时消除，对事故的发生负有领导责任，建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。
3、武汉某建设公司：作为该项目消防系统安装专业承包方，在项目上未设置专职安排管理人员从事现场安全监管工作，现场安全风险辨识不足，员工安全教育培训、隐患排查不到位，致使本单位员工冒险使用底部未进行绝缘处理的铁制人字梯从事作业，对事故的发生负有管理责任。建议由湖北某学院根据双方合同约定对其实施责任追究。
4、湖北某管理公司：作为该项目监理方，未严格履行监理职责，虽然针对现场临时用电存在的问题下达过监理通知单，但相关隐患未实施整改确认手续，对事故现场临时电源箱无漏保无接地、电源线未架空敷设等隐患未予及时发现，对事故的发生负有监理责任，建议由湖北某学院根据双方合同约定对其实施责任追究。
5、湖北某学院：作为该项目建设单位，未办理施工许可证擅自开展工程建设，未对现场安全管理工作进行统一协调管理，未督促工程承包单位在交叉作业过程中签订安全管理协议，明确各自安全管理职责，对工程承包单位安全管理要求不严不实，致使现场安全隐患长期存在，对事故的发生负有首要责任，建议由区建设局对其主要负责人进行约谈处理，督促该项目尽快办理施工许可证，同时要求湖北某学院内部要有追责处理措施，并结合后续工程特点开展事故隐患大排查、大整治系列活动。
（四）建议给予处理的政府部门及人员
区建设局：湖北某学院改扩建项目未取得施工许可开展工程建设，区建设局作为行业主管部门对该项目下达过停工整改督办函，但后续没有进一步采取措施督促该项目停工整改，部门监管履职有欠缺，建议区建设局向管委会、区政府作出深刻检查，切实履行好行业安全监管职责。
汪仁镇：对湖北某学院项目上相关单位未设置专职安管人员、现场临时用电存在较大漏洞等基础安全问题未予及时发现并反馈，属地管理职责落实不到位，建议汪仁镇向管委会、区政府作出深刻检查，加强辖区在建项目日常隐患排查工作。
冯某，区建设局副局长，作为区建设局安全监管分管负责人，对湖北某学院无施工许可继续开展施工行为未予有效制止，存在监管不力行为，建议由区安委会对其进行约谈处理。
六、整改措施与建议
（一）严把人员资质审查关。建设项目面临劳务人员流动大，人员素质参差不齐等现实问题，建议工程参建各方应充分汲取此次事故教训，严把用人关，对电工、焊工、高处作业等特种作业人员严格进行资质审查，建立特种作业人员档案，坚决杜绝无证冒险从事高危作业，对不服从管理的作业人员要予以及时清退处理或调动工作岗位。
（二）规范现场临时用电管理。一是要实行临时用电许可和隐患排查治理制度，临时用电搭接作业必须持证上岗，高危作业时要有专人进行现场安全管理；二是临时电源严格实行三级配电、二级漏电保护，特别是三级开关箱内的电源开关必须具备漏电保护功能，开关箱体应有接地保护；三是严格按规范要求敷设临时电源线，室内架空敷设高度不小于2.5米，沿地面敷设应采取避免踩踏或碾压等防护措施。
（三）强化现场安全协调管理。一是要督促工程承包单位在交叉作业过程中签订安全管理协议，明确各自安全管理职责，发现隐患及时督促整改到位，切不可重检查轻整改。二是要督促工程承包单位在项目上设置专职安全管理人员，安管人员需持证上岗，对高危作业、危大工程作业要有安管人员、监理人员旁站制度。三是要发动全员开展风险辨识、隐患排查治理工作，做到风险辨识不清不作业、隐患治理不彻底不作业。
（四）切实履行监管职责。区建设局作为建设领域行业安全生产监管部门，务必要举一反三，加大辖区建设项目安全隐患排查力度，对未取得施工许可擅自施工的项目，一律责令停工整改，对不及时履行停工指令的项目，要充分发挥区建设安全生产专业委员会职能，协调相关部门共同督促建设单位履行建设项目首要责任，严厉打击非法违法建筑施工活动。汪仁镇务必加大辖区建设项目日常监管力度，对发现难以整改的问题要及时向相关部门反馈，在安全隐患问题上形成上下联动局面。
湖北某学院
“8·23”一般触电事故调查组
