2023年1月5日16时30分左右，汪仁镇辖区湖北某学院新校区一期工程13号楼（师生活动中心）室内装修现场，一名劳务人员在从事室内屋面石膏板嵌缝过程中，发生踩空坠落事故，事故造成1人死亡,直接经济损失约151万元。
事故发生后，开发区管委会、铁山区政府高度重视，相关领导得知事故信息后迅速赶赴现场，指导事故处置和调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，1月13日，开发区管委会、铁山区政府成立了由管委会副主任、区政府副区长任组长，区应急管理局、区纪（工）委监委、区公安分局、区人社局、区建设局、区总工会以及汪仁镇相关同志为成员的湖北某学院新校区“1·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院有关同志参加，开展事故调查工作，并聘请黄石市安全生产技术学会对事故原因进行了技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目情况
湖北某学院新校区地处湖北省黄石市教育城核心区，项目地址位于大棋大道东366号。该项目于2020年10月开工建设，项目总投资概算33亿元，共分两期建设。
湖北某学院新校区一期项目分为行政区与生活区两大块布局，行政区设有8栋建筑主体，本次事故发生地为行政区13号楼，是具备会堂、师生活动中心与集中教学功能的综合性单层建筑，内部结构为舞台、观众席等阶梯式布局，顶部吊顶呈圆弧形造型。目前，该建筑主体已完工，正在进行室内装饰装修施工，室内搭设有满堂脚手架，脚手架上方铺设有竹跳板平台，竹跳板平台下方布有安全兜网，但部分被损坏。经现场勘查，平台作业面距弧形吊顶最低点高度差约为1.2米。
（二）事故发生单位概况
上海某建设公司（以下简称上海某建设公司），湖北某学院新校区项目13号楼装饰装修工程专业分包方。该公司于2007年3月12日注册成立，位于上海市浦东新区上丰路xxx，类型为有限责任公司，持有上海市浦东新区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码为xxx，公司总经理杨某昭，全面负责该公司生产经营活动。主要经营范围为房屋建设工程施工，建筑装修装饰建设工程专业施工等。具有建筑装修装饰工程专业承包二级资质，持有《安全生产许可证》，有效期至2024年4月11日。
2022年6月，上海某建设公司组建劳务队伍正式进驻该项目，从事12号楼、13号楼装饰装修施工任务。项目上未配备专职安全管理人员，安全管理工作由现场施工负责人杨某楚兼任。
（三）事故相关单位概况
1、中建某公司（以下简称中建某公司），湖北某学院新校区项目总承包方。该公司于1984年10月23日注册成立，位于郑州市经开第十五大街xxx，类型为有限责任公司，持有河南省市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码xxx，法定代表人方某利。主要经营范围为房屋建筑工程施工总承包，建筑装饰装修工程专业承包等，具有建筑工程施工总承包特级资质，持有《安全生产许可证》，有效期至2023年1月7日。
中建某公司承揽湖北某学院新校区建设项目后，随即在该项目上成立项目部（以下简称七局项目部），项目经理李某龙，全面负责该项目生产经营活动，项目部上设置有安全管理部室，配有专职安全监管人员。
2、上海某工程咨询公司（以下简称上海某工程咨询公司），湖北某学院新校区项目监理方。该公司于2003年12月8日注册成立，位于上海市赤峰路xxx，类型为有限责任公司，持有上海市杨浦区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：xxx，法定代表人廖某钊，主要经营范围为所有专业工程类别建设工程项目的工程监理，工程项目管理等。
上海某工程咨询公司在该项目上设有监理项目部。项目总监陈某明，全面负责该项目监理活动。
（四）事故发生地点及人员伤亡情况
事故发生地点：湖北某学院新校区一期工程13号楼。
人员伤亡情况：事故造成1人死亡。死者刘某，男，38岁，身份证号码xxx，住址为湖北省大冶市河口镇下段村xxx，系上海某建设公司聘请劳务人员，主要从事石膏板嵌缝打磨工作，无高空作业资格证。
二、事故经过及应急处置评估
经调查，2022年11月18日，刘某个人以包工的形式从上海某建设公司承接了13号楼东楼的油漆打磨工程，包干价4000元整。2023年1月4日，刘某再次从上海某建设公司以1900元的价格承包了13号楼西楼（事故发生地）装修项目上的油漆打磨工程，其具体工作安排由上海某建设公司油漆工班组长方某来统筹。
1月4日（事故头一天），上海某建设公司本项目现场负责人杨某楚口头向方某来安排了第二天施工任务，具体为13号楼西楼刮腻子粉及打磨施工。
1月5日上午，方某来、刘某等4人按照施工计划正常作业，方某来不及其他两名工友负责刮腻子粉，刘某一人负责打磨作业。上午10时左右，杨某楚对室内装饰装修现场进行过巡视，未发现相关人员有违章作业情况，上午时段相关工作进展顺利。
据上海某建设公司机电施工员沈某海讲述，当天下午4点左右，其前往满堂脚手架顶部竹跳板平台，计划查看室内顶部灯具孔洞施工质量时，发现刘某在私自拆除竹跳板，沈某海随即对其进行了口头制止，并告知竹跳板不可以随意拆除，随后沈某海便离开顶部竹跳板平台去往13号楼东边巡视，期间未监督刘某对拆除的竹跳板进行恢复。
16时30分左右，上海某建设公司仓库管理员杨某得在13号楼门口听到有人喊“有人掉下去了”，杨某得听到喊声后立即赶往事发现场，发现刘某面部朝下躺在观众席台阶地面上，头部有流血现象。随后，杨某得先后拨打了110及120急救电话，大约15分钟左右，公安民警及医护人员先后到达事发现场，医护人员现场对其进行了20分钟左右的急救后，最终宣布刘某经抢救无效死亡。
事故发生后现场人员能够积极组织救援，抢救过程中没有发生次生事故，拨打120急救电话后，医护人员及时赶到事发现场对伤者进行救治，事故应急处置合理。
三、事故报告与善后处理
汪仁镇派出所接警后，将事故信息向汪仁镇政府进行了通报，汪仁镇政府随即组织专班赶赴事故现场了解事故情况，并启动事故善后处理工作机制。1月6日11时24分，汪仁镇向区应急管理局书面报告了该起事故，区应急管理局经过现场问询核实后，将事故情况第一时间向市应急管理局、管委会、区政府分别做了报告。
1月10日，上海某建设公司与死者家属达成赔偿协议。1月12日，死者遗体在黄石市殡仪馆火化，善后工作处理完毕。
四、事故发生单位及相关单位安全生产管理责任落实情况
（一）上海某建设公司。经调查，2022年6月，该公司与中建某公司签订了《湖北某学院新校区建设项目精装修工程施工专业分包合同》，公司具备建筑装修装饰工程专业承包二级资质。但该公司安全生产责任制不健全，未见隐患排查治理制度及台账；劳务作业人员为临时组建人员，三级安全教育培训缺失；对高空作业人员资质审查把关不严；作为建筑施工单位，未配备专职安管人员，高危作业过程中未安排专人实施监护；现场安全防护设施未进行及时检查更换。综上，该公司在本次事故中安全管理职责存在履行不到位的情况。
（二）中建某公司。经调查，该公司在该项目上成立了项目部，项目部经理、安管人员均具有相应执业资格。项目部建立了相应的安全生产管理规章制度；2022年6月18日，与分包方上海某建设公司签订了《分包安全管理协议书》，约定了各自安全管理职责；对内墙粉刷作业人员进行了安全技术交底，并对高空作业安全风险进行了告知；制定有周安全例会制度和每日巡查制度，对13号楼高处作业未系安全带且私自挪动竹跳板等违章行为有过制止并下达过整改通知单。综上，该公司在该项目上已履行了总包单位的安全管理职责。
（三）上海某工程咨询公司。经调查，该公司在该项目设立了项目监理部，项目总监及监理人员具备相应执业资格。项目监理部建立有相应的安全生产管理规章制度；对分包单位进场前进行了资质审查；高空作业前提出了做好安全技术交底和培训合格方可上岗的监理要求；对高处作业未系安全带且私自挪动竹跳板等违章行为下达过《监理通知单》。综上，该公司在该项目上已履行了监理安全管理职责。
五、有关人民政府及部门履行职责情况
区建设局。经调查，区建设局依法核发了该项目建筑工程施工许可证；先后对该项目开展了多次安全巡查并下达巡查记录12份，且均有复查意见；先后7次聘请第三方对该项目起重设备作业安全进行了专项检查。但从巡查记录来看，针对建设项目高空作业安全防范措施落实情况以及人员资质的检查力度仍有所欠缺，重检查轻执法。另外，区建设局作为行业监管部门，对建设项目相关方事故报送流程宣贯不到位，本次事故信息报送中，存在相关单位书面信息报送不及时、报送主体不明确等情形。
六、事故原因和性质
（一）直接原因
当事人刘某安全意识淡薄，无证冒险从事高空作业，高空作业时未正确使用劳动防护用品。根据现场人员笔录及专家分析，其为便于自身施工需要，擅自拆改脚手架平台竹跳板后未予有效绑扎固定，未予绑扎固定的竹跳板在其踩踏时发生位移，导致其滑落发生高坠事故。
（二）管理原因
1、人员资质审查把关不严。上海某建设公司在本次项目上聘请的劳务作业人员为临时组建队伍，在作业人员资质审核中存在漏洞，对刘某无高空作业证冒险从事高空作业未予及时发现，为事故的发生埋下较大隐患。
2、安全教育培训落实不力。上海某建设公司未结合本单位实际制定安全教育培训规章制度，用公司级安全培训代替班组级培训，新进员工三级安全教育培训“错位”、走过场。同时对总包方、监理方安全技术交底和风险告知未予有效落实，致使高空作业人员安全风险防范意识不强，继而发生随意拆改脚手架跳板，未正确使用劳动防护用品的情形发生。
3、现场安全管理存在“真空”。上海某建设公司作为建筑施工单位，一是未配备专职安全员开展安全管理工作，对于内墙粉刷打磨存在高空作业风险的工序未安排专人进行现场安全管理，对现场违章作业行为未能及时、有效制止。二是现场满堂脚手架下方安全兜网在前期施工中被损坏后未能及时更换，致使现场第二道安全防护实施未能起到应有防护作用。
4、部门监管履职有欠缺。经调查，区建设局虽多次对该项目进行安全监督巡查，但对建设项目高空作业安全防范措施落实情况以及从业人员资质检查力度有欠缺，对辖区多次建筑工地高坠事故原因宣贯不到位，重检查轻执法，建设工地高空作业违章行为未能得到有效制止，行业安全管理仍有欠缺。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，湖北某学院新校区“1·5”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员
刘某，男，38岁，无证冒险从事高空作业，高空作业时未正确使用劳动防护用品，擅自拆改脚手架平台竹跳板后未予有效绑扎固定，对事故的发生负有直接责任及主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议事故责任单位处理的人员
杨某楚，男，33岁，上海某建设公司现场负责人、兼职安全员。作为该公司在该项目上的现场负责人及兼职安全员，对高处作业人员违章冒险作业行为未予及时发现、制止，对现场安全防护设施检查不到位，对事故的发生负有管理责任。建议责成上海某建设公司按照公司管理规定对其予以处理。
（三）事故相关单位、人员的责任认定及处理建议
1、上海某建设公司：作为建筑装修装饰工程专业承包单位，安全主体责任落实不力，涉及员工安全教育培训、隐患排查等安全管理规章制度不健全，对特种作业人员资质把关不严，未配备专职安全管理人员从事项目安全管理工作，对高危作业监护不到位，对事故的发生负有主体责任。建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予其行政处罚。
2、中建某公司：作为项目总承包单位，该公司在该项目上已履行了总包单位的安全管理职责，建议不予行政处罚，由区建设局对其进行教育处理。
3、上海某工程咨询公司：作为项目监理单位，该公司在该项目上已履行了监理安全管理职责，建议不予处罚，由区建设局对其进行教育处理。
4、杨某昭，男，59岁，上海某建设公司总经理。作为该公司主要负责人，未组织制定并实施本单位安全教育培训、隐患排查等安全生产规章制度，督促、检查本单位安全生产工作不力，致使本单位事故隐患未被及时消除，对事故的发生负有领导责任，建议由开发区˙铁山区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定给予其行政处罚。
（四）建议给予处理的政府部门及人员
区建设局：对建设项目高空作业安全防范措施落实情况以及人员资质检查力度有欠缺，日常重检查轻执法，未督促相关建设单位充分汲取前期高坠事故教训，事故发生后书面信息报送不及时。建议区建设局及其安全生产分管负责人分别向管委会、区政府作出书面检查，切实履行好行业安全监管职责。
八、整改措施与建议
（一）严把人员资质审查关。上海某建设公司作为建筑施工单位，面临劳务人员流动大，人员素质参差不齐等现实问题，建议该公司应充分汲取此次事故教训，严把用人关，对电工、焊工、高处作业等特种作业人员严格进行资质审查，建立特种作业人员档案，坚决杜绝无证冒险从事高危作业行为发生。同时，对不服从管理的作业人员要予以及时清退处理或调动工作岗位。
（二）健全安全管理规章制度。上海某建设公司应针对业务特点，务必要及时建立全体员工安全教育培训与隐患排查治理等相关制度，并严格予以落实。新员工安全教育培训要严格遵循“三级安全教育”培训规定，培训要有考核，切不可走形式、走过场。针对不同作业现场，要落实风险辨识与隐患排查治理制度，将安全风险辨识周全，隐患排查整改到位，确保不安全不施工。
（三）切实加强现场安全管理。上海某建设公司一是应根据业务需求，适时增配、选配业务能力符合要求的专职安全管理人员充实到日常安全管理工作中，对高空施工等危险作业要安排专人进行现场管理，确保作业人员劳动防护用品按照使用规则进行佩戴和使用。二是对现场脚手架竹跳板、安全兜网等安全防护设施要进行定期检查，发现安全隐患要及时整改。同时，对施工现场要加大巡查力度，严格落实安全技术交底内容，对违章作业要有记录、有处理，切实加大施工现场安全管理力度。
（四）切实履行行业监管职责。区建设局作为建设领域行业安全生产监管部门，根据管行业必须管安全的原则，要充分汲取建筑行业高坠事故教训，切实加强建设项目高空作业安全防范措施和人员资质的检查力度，日常检查要有针对性，严格督促相关单位落实安全生产主体责任，对发现的建设领域安全生产违法行为要形成闭环管理，及时予以查处。另外，区建设局应对建设工地相关单位关于事故信息上报流程进行再宣贯、再教育，确保事故信息上报及时、报送主体明确。
湖北某学院新校区
“1·5”一般高处坠落事故调查组
